Confirmation de l'inscription

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Municipalité/ Ville et Quartier:

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Secteur/MRC/Arrondissement:

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Service #1:

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Service #2:

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Service #3:

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Service #4:

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Service #5:

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Service #6:

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Service #7:

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Service #8:

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Service #9:

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Service #10:

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Autre(s) membre(s) de la famille participant au SÉL : <%=IIF(AutreMbrFamille="1", "Oui", "Non")%>

Services recherchés (1000 char): <%=SrvRech%>

Autre(s) membre(s) de la famille participant au SÉL:
      Sur Appel : <%=IIF(Appel="1", "Oui", "Non")%>
      Jour : <%=IIF(Jour="1", "Oui", "Non")%>
      Soir : <%=IIF(Soir="1", "Oui", "Non")%>
      Semaine : <%=IIF(Semaine="1", "Oui", "Non")%>
      Fin de semaine : <%=IIF(FSemaine="1", "Oui", "Non")%>
      Avant-midi : <%=IIF(AM="1", "Oui", "Non")%>
      Après-midi : <%=IIF(PM="1", "Oui", "Non")%>

Par qui avez-vous entendu parler du SEL Les Don’Heures ? <%=Combo ("Show", "IdSource", "T_Sel_REF_Source", "IdSource", "DescSource", IdSource, True)%>

	Nom :	<%=AutreSourceNom%>
	Précisez :	<%=AutreSourcePrecision%>

Autre(s) membre(s) de la famille participant au SÉL : <%=IIF(AutreMbrFamille="1", "Oui", "Non")%>

Je peux regrouper 10-12 personnes pour une rencontre d’information sur le SEL ?<%=IIF(Regroupe="1", "Oui", "Non")%>

Participeriez-vous à des activités où les participants pourraient se rencontrer
de façon informelle (soupers, 5 à 7, activités)?<%=IIF(ActInformelle="1", "Oui", "Non")%>

Nom de deux personnes vous connaissant à titre de référence:

	Nom et prénom #1 :	<%=NomPrenom1%>
	Lien #1 :	<%=Lien1%>
	Téléphone #1 :	<%=Tel1%>

	Nom et prénom #2 :	<%=NomPrenom2%>
	Lien #2 :	<%=Lien2%>
	Téléphone #2 :	<%=Tel2%>

Dans le cas de mineurs, le parent ou tuteur doit se porter garant du mineur et s’engager à superviser ses échanges au sein du SEL.

Nom du parent ou tuteur :	<%=NomPrenomTut%>
# de téléphone :	<%=TelTut%>